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Melissa Stratman

15 Abr, 2016
Follow Coleman!

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Cómo el DPI™ de Coleman puede reducir las visitas a la sala de emergencias

Las visitas frecuentes e innecesarias al departamento de emergencias (ED/ER) son un problema importante para los pacientes, presupuestos familiares, la economía nacional de atención de salud y los consultorios médicos que están tratando de proporcionar continuidad en la atención a sus pacientes. No es novedad que los costos médicos están en un máximo histórico en parte debido a un aumento en la frecuencia de “mal uso” de ED.

Existe una variedad de razones por las que este es el caso — una de las cuales es que los pacientes con enfermedades crónicas (ya sea con o sin seguro) a menudo están inseguros acerca de cómo navegar por las aguas enigmáticas de nuestro sistema de salud. O por el contrario, están muy familiarizados con la disponibilidad limitada de consultas médicas y están acostumbrados a largas esperas (más de dos a cuatro semanas) antes de poder ver a su proveedor médico de atención primaria. En estos casos, los pacientes sienten que tienen opciones limitadas y optan por acudir a la ER local para atender las necesidades más urgentes aunque no de emergencia.

En general, el desafío radica en nuestro fracaso sistemático para conectar adecuadamente a los pacientes con la atención primaria. Es posible reducir drásticamente las visitas al ED estableciendo e implementando una estrategia bien pensada — o un conjunto de tácticas probadas vinculadas a la estrategia general — para cambiar tanto la cultura de la consulta médica como la accesibilidad de los proveedores, para alcanzar la meta deseada: aumentar el acceso a los servicios de atención primaria y a la atención preventiva de manera oportuna. 

La metodología y entrenamiento Rapid DPI™

El método Rapid DPI™ de Coleman (mejora drástica del rendimiento) se centra en la creación de un modelo de procesos e implementación de recomendaciones que afectan directamente el flujo de pacientes de tal manera que se sientan bienvenidos y atendidos — casi instantáneamente. Este método probado es eficaz porque se basa en la filosofía de que los cambios son más eficientes cuando se basan en un reloj, que cuando se basan en un calendario; esos cambios realizados en tiempo real pueden producir resultados tangibles y mejoras drásticas.

 Con el fin de disminuir la frecuencia de visitas al ED (también conocida como ER, o sala de emergencias por proveedores no médicos), la clínica debe enfocarse en mejorar el acceso, mejorar el trabajo en equipo y la comunicación entre su personal, proyectando la visión de una mejora drástica de la experiencia del paciente y la reducción de las brechas entre la atención primaria y el uso del ED a través de la divulgación y la atención en la clínica (así como la divulgación a toda la comunidad). Esto se hace a través de pasos calculados para conectar a los pacientes con la atención primaria mediante el empleo de las siguientes técnicas y mejores prácticas.

Acceso creciente

La falta de consultas de atención primaria junto con ajustes del tipo “band aid” suelen dar lugar a sistemas establecidos que no reflejan con precisión la demanda de los pacientes y la capacidad de la clínica (Ver “Ampliar el acceso del paciente“). Muchos centros comunitarios de salud (y clínicas de seguridad de la red) tienen altos índices de inasistencia (20-30%) y una espera para la tercera consulta próxima disponible (o TNAA — una medida creada por el Instituto de mejoramiento de la atención de salud para medir el acceso) de más de dos semanas.

Un alto índice de inasistencia puede implicar que una clínica puede acomodar más pacientes porque existe capacidad no utilizada (consultas) dentro de su agenda. Si la espera para la TNAA es mayor de dos semanas, entonces muchos pacientes que piensan de sí mismos que sus necesidades no son críticas, pueden reservar una consulta por teléfono (en dos semanas) en lugar de determinar una necesidad. Como resultado, pueden terminar en el ED antes de la fecha de consulta programada. Esta larga espera para las consultas no funciona mejor para los pacientes y no siempre se les atiende bien. Por ejemplo, si un paciente diabético llama hoy y quiere ver a su proveedor porque se está preguntando si está experimentando efectos adversos a causa del Metformin, entonces eso será alrededor de dos semanas antes de que pueda ver a su médico para este problema. Pueden encontrarse a sí mismos asistiendo al ED (aumento de costos, aumento del riesgo de confusión, y la interrupción de la continuidad de la atención) versus tener que esperar a ver a su proveedor de atención primaria.

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Si existe un alto índice de inasistencia junto con una larga espera para futuras consultas, entonces claramente hay una discrepancia en la capacidad o una falta de habilidad para coordinar dicha capacidad y la demanda. ¿Por qué el paciente tendría que esperar semanas para una consulta para ver a su médico si hay otros pacientes que no se presentan realmente a sus consultas programadas para hoy?

Un alto índice de inasistencia conduce a una falsa sensación de que el consultorio está siendo invadido por pacientes (que están en la agenda) y deja al personal de la clínica sintiéndose sitiado por la agenda y corriendo alrededor lidiando con el caos de exceso de reservas con una demanda y capacidad incompatibles. Al mismo tiempo, los pacientes sienten la falta de acceso a su médico (o NP, PA), al mismo tiempo que los administradores lamentan un índice de productividad insuficiente.

Operacionalmente, estos espacios de tiempo que no se usan se ofrecen raramente a los pacientes que han llamado o intentado llegar sin horario marcado a una consulta porque no sabemos si no dicho espacio será utilizado o no hasta después de haber transcurrido. Esto se puede resolver a través de una mejor planificación y la eliminación de confusas políticas de llegadas tarde. (Ver “Those Darn No Shows” (esas condenadas inasistencias))

El primer paso para reducir las visitas al ED es mejorar el acceso. Para ello, la clínica debe reducir su índice de inasistencia ya que esto revela la verdadera capacidad. Algunas clínicas que han atravesado un DPI Coleman han tenido éxito en la reducción de su índice de inasistencias mediante la aplicación de las siguientes prácticas recomendadas:

Llamadas de confirmación: Una de las principales causas de inasistencia es que los pacientes tienen poco interés o conexión con la clínica. La solución es construir mejores relaciones con los pacientes. Las llamadas de confirmación sólidas son más que simples llamadas recordatorias: son breves pero bien estructuradas con un guión claro, ellas se centran en la construcción de relaciones con los pacientes y recogen más información para ayudar a agilizar la consulta. (Ver “Ampliar el acceso del paciente“)

Programación simplificada del paciente: A menudo encontramos que existen varios tipos y duraciones de espacios de tiempo de consulta para compensar las deficiencias del sistema (como la falta de trabajo en equipo o un proceso de registro prolongado para algunos tipos de consultas) o para explicar el hecho de que las necesidades de cada paciente son únicas. Sin embargo, la duración media de tiempo cara a cara con un proveedor es conocida y puede utilizarse como una estimación del tiempo de consulta. La Simplified Patient Scheduling (programación simplificada del paciente), es un concepto de Coleman para reorganizar la programación. Se debe consumir menos tiempo y tener menos reglas intensivas para que los encargados de la programación puedan reservar el horario de un paciente, abriendo más consultas disponibles (en vez de procurar en un tiempo futuro un “tipo” particular de consulta). (Ver Programación simplificada del paciente:)

Pilotear la agenda: Una de las barreras de acceso es que a menudo la agenda es vista como estática, lo cual no refleja los cambios momentáneos que ocurren en la clínica. Pilotear la agenda esencialmente significa montar la programación de forma activa, dinámica, para hacer que coincida con la realidad y todo el tiempo pensando de manera preventiva. Esto incluye la anticipación de los cambios de programación con el fin de maximizar la capacidad y los recursos disponibles para adaptarse a las siempre cambiantes necesidades de los pacientes.

Rastrillar adelante: Una manera estratégica de evitar las oportunidades perdidas y maximizar la capacidad es deliberadamente mirar hacia adelante como un equipo e identificar a los pacientes en la programación para “rastrillarlos hacia adelante” o llamar para ofrecerles una consulta cuando la agenda se abre. Por cierto, esto funciona bien con la mejor práctica de limpiar la agenda — un proceso que implica revisar el horario con antelación e identificar a los pacientes (aunque empleando el pensamiento crítico y el discernimiento) que no necesitan o probablemente no aparecerán para esta consulta.

Mejorar el trabajo en equipo

redUna de las razones por las que estas mejoras en el acceso pueden fallar cuando se implementan de forma aislada es que cuando se abre el acceso inicialmente (usando la programación simplificada del paciente, reducción de inasistencias, etc.), los pacientes aparecen para sus consultas causando una sobrecarga súbita en la atención del consultorio.

Esto hace que algunos miembros del personal interpreten esto como “un problema insoluble” en el mundo de la salud pública, algo que simplemente no es exacto. Las siguientes prácticas recomendadas deben ser implementadas simultáneamente con la reducción de las inasistencias para proporcionar el margen necesario para la apertura de las “compuertas”.

Reuniones de grupo: Una reunión de grupo al comienzo de cada sesión de la clínica significa que los miembros del equipo de atención al paciente se reúnen en una sala de examen con el EMR (registro médico electrónico) y la programación a mano con el fin de conversar sobre cada paciente antes de que llegue a la consulta. El objetivo es refrescar la información del paciente momentáneamente para que el equipo pueda comprometerse mentalmente y pueda — como grupo — anticipar y diseñar estrategias tanto como sea posible para ayudar a que la consulta funcione eficientemente. (Ver Reunión grupales de equipos de atención del paciente)

Inicio rápido: Quick Start (inicio rápido) es una técnica de Coleman que garantiza un inicio ágil de la sesión clínica. Si el paciente y el proveedor médico están en la sala de examen en el momento de la primera consulta, significa que todos tienen más probabilidades de ir a comer y terminar el día a tiempo. (Ver nuestra “Herramienta Quickstart“)

Danza de equipo: Los miembros del equipo de atención al paciente — que pueden incluir: el MA, RN, proveedor médico, empleado de la recepción, representante del centro de atención telefónica, trabajador social, facultativo, etc. — se comunican directa y rápidamente, centrándose en los pacientes que están en la clínica. Con un conjunto deliberado de “pasos” de danza del equipo, pueden trabajar juntos en una sesión de clínica bellamente coreografiada: el personal trabaja sincrónicamente y no de forma lineal, verificando unos con otros durante la consulta del paciente para agilizar el flujo de trabajo. (Ver Realice la Danza de Equipo)

Equipos sólidos de atención al paciente: Una vez que se haya comenzado a perfeccionar el trabajo y la comunicación en equipo, el siguiente paso es concretar un equipo sólido de atención al paciente. Un modelo de prestación de atención en equipo es ideal cuando se trata de la gestión y coordinación de la atención. A medida que los pacientes empiezan a sentirse conectados con sus equipos de atención y se sienten miembros de ese equipo, son más propensos a realizar el seguimiento y mantenerse en conformidad (una queja común entre los proveedores médicos sobre los pacientes de la salud pública). Los pacientes que son parte de su propio equipo de atención también son más propensos a buscar a su equipo de proveedores de atención médica primero, ante cualquier problema o preocupación, en lugar de optar por el ED.

Utilice la enfermera tácticamente: Las enfermeras pueden ser los mejores jugadores de equipo. La integración estratégica de las enfermeras en los equipos puede mejorar la atención de los pacientes, ya que las enfermeras están capacitadas para ser proveedores de servicios de salud integrales y altamente capacitadas — y no sólo un conjunto adicional de manos para un médico (u otro proveedor) para aliviar las tareas — y son por lo tanto, catalizadores de la atención preventiva. (Ver Es usted una Tactical Nurse™ (Enfermera Táctica)?”)

Mejorar la experiencia del paciente

Debido prioridades en competencia de protocolos, políticas y tareas cotidianas, el paciente puede a veces perderse en la mezcla de papeleo y reglas. Se ha dicho que la primera impresión es la más importante — a menos que una experiencia secundaria drásticamente diferente muestre lo contrario. Como profesionales de atención de la salud comunitaria (CHC, según la sigla en inglés), debemos admitir que los pacientes no suelen tener la mejor experiencia cuando vienen a nuestras clínicas. Aunque no tenemos el control sobre los desentendimientos de un procedimiento o un diagnóstico requerido, podemos afectar positivamente la experiencia del paciente incluso antes de ingresar a la clínica.

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Proceso de registro positivo y simplificado: A veces se les pide a los pacientes, que llegan 15 o 30 minutos antes de su hora real de consulta, que completen el papeleo, aunque sin embargo, el proveedor médico no está listo para verlos hasta 15 a 30 minutos después del horario real de la consulta. Este es un paciente no satisfactorio, una pérdida de tiempo para todos. El personal del consultorio puede hacer el proceso de registro menos tedioso verificando la elegibilidad y / o llamando a los pacientes un día o dos antes de su consulta para completar la mayor parte del registro por teléfono para la conveniencia del paciente. Esto se puede hacer en conjunto con el procedimiento de llamadas sólidas de confirmación (Robust Confirmation Calls). Si la mayor parte de la elegibilidad se realiza antes de la hora de la consulta, entonces los pacientes pueden ser “expresados” a través de la línea y registrados en el mismo momento que llegan resultando en menos tiempo perdido y proporcionándoles la sensación de que estamos organizados y preparados para ellos .

Mejorar la experiencia del paciente con el personal mediante la creación de un ambiente amigable de servicio al cliente: A medida que las clínicas pasan por un Coleman Rapid DPI, el enfoque intenso produce una experiencia mejorada en el paciente que indirectamente conduce a una moral más alta del personal y satisfacción en el trabajo. El cambio de cultura que garantiza un servicio al cliente más específico (como la bienvenida al paciente: acompañar a los pacientes en el vestíbulo en lugar de anunciar su nombre en voz alta en la sala de espera) marca una clara diferencia para los pacientes.

No mueva al paciente: Recomendamos que el personal se mueva hacia el paciente en lugar de mover al paciente por comodidad del personal. Esencialmente, la sala de examen se convierte en el “hogar” del paciente durante la totalidad de la consulta. Si bien existen algunas excepciones a la regla (como por ejemplo un paciente que necesita una radiografía estadística) en forma ideal, la única vez que el paciente deja la habitación es después de ser liberado.

Capacitar al personal: Las investigaciones sugieren que el aumento de la productividad y un ambiente de trabajo más saludable e impulso de la moral, dependen en gran medida de dejar algunas decisiones en manos de los empleados. Mediante la implementación de un conjunto claro de protocolos y/o directrices de mejores prácticas basadas en el nuevo modelo y mediante la ingeniería de comunicación abierta con frecuentes confirmaciones y el desarrollo de una cultura de confianza entre la dirección y el personal, puede decirse que el personal entiende el nuevo modelo sus funciones claramente. El personal que está satisfecho en sus funciones de trabajo y que ejerce sus más altas capacidades tiende a ser más productivo y positivo en el trabajo y es menos probable que gaste su tiempo de licencia por enfermedad debido a “días de salud mental”. (Fuente “The High Cost of Low Morale” (“El alto costo de la moral baja”))

Reducir los tiempos de espera como parte de la experiencia del paciente

A nadie le gusta esperar mucho tiempo. Los seres humanos se vuelven impacientes fácilmente … piense en la última vez que tuvo que esperar un par de segundos para que el automóvil delante de usted arranque después de encender la señal verde del semáforo. Parte de la mejora de la experiencia del paciente es confrontar la idea de que está bien que los pacientes esperen mucho tiempo (posiblemente más de una hora) antes de ver a su proveedor médico. Se recomiendan las siguientes mejores prácticas para influir en los tiempos de ciclo y en los tiempos de espera mediante la racionalización del flujo de pacientes:

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Prepárese para lo esperado: Este principio de Coleman implica una mirada deliberada hacia adelante en la programación de la consulta. Ver Juego de herramientas de preparación de historias clínicas — con la intención de anticiparse mediante la revisión de los resultados de laboratorio, análisis de imágenes, observación de las necesidades de mantenimiento de la salud, etc. La preparación sólida de la consulta también significa “llamadas sólidas de confirmación” el día antes de la visita y reunión grupal al comienzo de cada sesión clínica con el equipo de atención, revisar el horario del día e intercambiar información entre todos los miembros del equipo sobre cada paciente.

Comuníquese directamente: La falta de urgencia y la falta de claridad de la comunicación a menudo resultan en un día desorganizado para el personal, lo que conduce a la frustración y el re-trabajo. Es necesario diseñar en los procesos de trabajo una comunicación más directa entre la recepción y el consultorio, y entre todos los miembros del equipo de atención al paciente.

Obtenga todas las herramientas que necesita: Si los miembros del personal no tienen lo que necesitan para hacer su trabajo de manera efectiva (suficientes dispositivos para medir la presión sanguínea, termómetros, luces de pap, etc) entonces es probable que gasten un tiempo precioso tratando de encontrarlos, y ese no es el mejor uso del tiempo del personal que ya se encuentra muy apretado.

Abogar por el paciente

chart 5En el mundo de la atención primaria, la consulta de un paciente es un tiempo valioso para que los proveedores de atención médica se aseguren de que los pacientes estén bien educados acerca de sus medicamentos, su proceso de enfermedad y las referencias o seguimientos que puedan necesitar. Sin embargo, abogar por el paciente no sólo significa enseñar y compartir con el paciente, sino también implica discernir el momento adecuado para abordar lo que es la más alta prioridad para el paciente y lo que es necesario discutir durante la consulta, en contraposición al foco exclusivo en lo que está escrito en la agenda. Es una línea muy fina para transitar.

Según un estudio publicado en el New York Times (ver “Evitar las salas de emergencia”), un estudio del departamento de urgencias realizado por la California Healthcare Foundation, se encontró que el 46% de los problemas reportados por los pacientes que tenían cobertura de seguro, podría haber sido atendido por los médicos de atención primaria. Entonces, ¿por qué los pacientes se registran en el ED la mayor parte del tiempo? Es rápido y fácil. Existen largos tiempos de espera, sí, pero menos “saltos de un lado a otro”. Pueden ser atendidos por la situación exacta que los trajo al ED. Por lo tanto, si un paciente entra en la clínica y simplemente desea un inhalador porque está experimentando falta de aire, entonces puede que no sea el momento de darle una conferencia sobre el cumplimiento de la medicación. Los miembros de los equipos de atención deben centrarse principalmente en la construcción de la relación con los pacientes y a partir de esa medida fundacional entablar profundas conversaciones sobre la salud y el bienestar de la forma apropiada.

Reducir las brechas

Conectar a los pacientes con la atención primaria no consiste simplemente en remitirlos a una con ellos donde estén con la intención de determinar sus necesidades y mejorar su salud. Es una búsqueda de un tipo diferente de relación. Se trata de una inversión centrada en el paciente. Con este enfoque, el paciente está facultado, bien informado y más propenso a participar en el manejo de su salud.

Proporcionar una educación más sólida que involucre al equipo de atención y al paciente: Cuando los pacientes nuevos llaman a la clínica o se presentan, utilice el MA / RN para hacerles saber sobre los servicios ofrecidos en la clínica, específicos para su diagnóstico o reclamo principal. Desarrolle guiones con el objetivo de evaluar y educar a los pacientes sobre temas relevantes relacionados con su atención médica. En nuestra cultura, donde la confianza a menudo necesita ser ganada antes de que los individuos decidan aceptar cualquier nueva información, una buena regla para el personal es medir siempre la preparación del paciente.

Llegada a la comunidad: Los equipos de atención al paciente (PCT) ya no tienen que estar confinados dentro de las paredes de la clínica. Las clínicas pueden asociarse con centros comunitarios locales — como iglesias y escuelas — con la intención de conectar o reconectar a su población inmediata de pacientes con proveedores médicos primarios (ver “Los observadores destacados: ¿Podemos bajar los costos médicos dando a los pacientes más necesitados un mejor cuidado?”). Estas son maneras efectivas de (a) encontrar pacientes que no están conectados a una clínica y que de otra manera visitaría el ED local y (b) una forma de construir paneles de pacientes y aumentar el número total de consultas. Los PCT pueden ofrecer clases y exámenes de salud específicos para la comunidad que los necesita.

Alcance Interior (Inreach): El “Alcance Interior” (a menudo utilizado indistintamente como intercambiabilidad y alcance) consiste en la promoción activa de los servicios disponibles para los pacientes que ya tienen acceso a la atención de la salud.) Se trata de una estrategia eficaz para descubrir y cerrar las brechas en el cuidado con los pacientes que están en el panel actual de proveedores. En colaboración con la Coleman Scrubbing (depuración Coleman), las técnicas de planificación y preparación de historias clínicas antes de la consulta pueden aumentar los esfuerzos en la detección del cáncer, las iniciativas de mejora de la salud y otras medidas preventivas para mejorar los resultados clínicos.

Conectarse al ED local: Por lo general, los pacientes no hacen el seguimiento con su proveedor médico después de consultas de urgencia de manera oportuna y por varias razones. Tal vez no saben adónde dirigirse para hacer un seguimiento o porque la necesidad inmediata pasó o simplemente se olvidan. A veces, si llaman para programar una consulta de seguimiento, son incapaces de obtener una cita dentro de los pocos días recomendados por lo que optan por no gastar su tiempo y recursos en dicho seguimiento.

El desarrollo de relaciones con hospitales locales y departamentos de emergencia puede ayudar a las clínicas a obtener información más rápidamente sobre los pacientes y puede servir como una red de seguridad adicional para aquellos que de otra manera podrían escurrirse entre dichas grietas del sistema. Esta conexión activa y personal cuando se asocia a un medio de comunicación más establecido entre la clínica y el ED, puede ser eficaz. En algunas clínicas esto se hace electrónicamente, con una persona que resuelve esta materia.

En conclusión

De acuerdo a los parámetros de la Ley del Cuidado de Salud Accesible, los mercados de seguros de salud abiertos y la expansión de Medicaid en muchos estados — millones de personas que antes no tenían seguro recibirán cobertura de atención. Esta es una oportunidad sin precedentes para que los centros comunitarios de salud (CHC) se conviertan en el hogar médico de millones de pacientes que por primera vez tienen un reembolso adjunto a esas consultas (fuente www.hhs.gov/healthcare). Con esta realidad inminente — y en nombre de la atención preventiva y la continuidad — los CHC deben evaluar cómo pueden acomodar la afluencia potencial de pacientes, al mismo tiempo que tratan de atraer a los pacientes a la clínica en lugar del ED, más costoso para sus necesidades médicas.

Al igual que los pacientes diabéticos recién diagnosticados que se enfrentan con el asesoramiento para someterse a ejercicios rigurosos, dieta y régimen de medicamentos para controlar su azúcar en sangre, se necesita la aceptación, el compromiso y la diligencia por parte de la clínica para implementar el cambio que hará la diferencia produciendo mejores resultados. Winston Churchill dijo una vez: “Mejorar es cambiar; ser perfecto es cambiar a menudo.”

Rediseñar un sistema clínico es similar a remodelar una casa; producir resultados requiere llegar hasta las bases estructurales y después reconstruirla. Es un proceso que requiere inversión de tiempo y energía (ya menudo sin asesoramiento o apoyo) y la aceptación de un poco de caos en la búsqueda de algo mucho mejor. Es por eso que se llama mejora del hogar. Un aspecto esencial de una iniciativa eficaz de DPI™ de Coleman (ver “Mejora drástica del rendimiento“) es que cada recomendación se hace con la intención de construir sobre la instancia anterior con el fin de crear un modelo nuevo de atención de pacientes, transparente y cuidadosamente coordinado. El modelo de Coleman de rediseño de sistemas clínicos proviene de nuestro ethos en el que asociamos una clínica a la vez para el beneficio resultante de mejorar el cuidado de la salud de todos.

Escrito por Linell Catalan y Melissa Stratman, Coleman Associates

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